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Dr. Paulo Ugarte Valverde
Médico Asistente
Unidad de  Miembro Superior del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
Profesor Universitario
Profesor AO                                             Cirujano de Miembro Superior
Post-grado en Brasil.

 

Las lesiones de nervios periféricos representan  un problema cuando no son tratadas adecuadamente, muchas heridas cortantes profundas son recibidas en emergencia en el hospital, los pacientes con sintomatología de pérdida de sensibilidad o motricidad, que no son bien examinados o derivados a su policlínico para su posterior tratamiento acaban con secuelas graves perdiendo una gran oportunidad para que estos pacientes se recuperen satisfactoriamente y regresen tempranamente a su actividad laboral.

Las lesiones de nervio periférico son de difícil tratamiento porque los pacientes presentes otras lesiones asociadas como la de tendones, arterias, heridas múltiples y las  técnicas de reparación son exigentes,  se necesita un instrumental adecuado y cirujanos capacitado para realizar su reparación o reconstrucción.
Las lesiones de nervio periférico se producen muchas veces en el hogar por heridas con vidrio que pudieron ser evitadas;  los accidentes laborales causan grandes lesiones por el traumatismo concomitante, como las lesiones por sierra circular o  similares. Heridas por arma blanca son la tercera causa pero muchas veces no se reportan como tal por los pacientes, los accidentes de tránsito, fracturas, arma de fuego y las auto infligidas, son las causas que se encontraron en un trabajo de revisión que se realizó en la unidad de miembro superior del Hospital Rebagliatti.

Es importe el conocimiento de las estructuras que van a ser reparadas,  tanto la anatomía como la micro anatomía. Los nervios periféricos están formados por fibras nerviosas que están constituidas por fibras nerviosas o axones, los cuales están rodeados por el tejido endoneural  formados de tubos de célula de schawann  contienen vasos sanguíneos y en la periferia por el perineuro, que son tejidos conjuntivos de sostén , controlan la difusión iónica, mantiene la presión positiva y da protección contra infección y distensión. Existen un epineuro inteno y externo que agrupa a los fascículos e interviene en la reparación del nervio,  protege al nervio de la compresión.

 

Estructura del nervio periférico

Es conocido que los nervios  tienen fibras de sensibilidad, motricidad y simpáticas. Y todas estas fibras no se dirigen en forma lineal o en carriles rectos más bien como Sunderland demostró se entrecruzan en diferentes niveles.  

 

 

Lo que hace necesario conocer la distribución de los haces nerviosos de cada nervio a cada nivel e identificar los grupos de fascículos para no realizar una reparación de una fibra sensitiva a una motora.
¿Qué ocurre cuando se lesiona un nervio?. En el segmento distal se produce la degeneración walleriana,  inicialmente se presenta edema,  tumefacción y  al tercer día el axón se rompe en fragmentos, se observan macrófagos histiocíticos lo que va a originar fibrosis. En el segmento proximal se presentan iguales cambios pero sólo hasta el primer nódulo de Ranvier. En el cuerpo celular se producen cromatolisis.
¿Qué condiciones se necesitan para la regeneración de los axones lesionados? La presencia de tubos endoneurales, células de Schawann, que la distancia entre los cabos proximal y distal sean menores que 1 mm. La dirección correcta de las fibras de recuperación, que los fascículos sean de igual tipo motor con motor, sensitivo con sensitivo que no exista infección de la herida y una rehabilitación adecuada.
¿Qué cosa puede ocurrir? Que filamentos de varios axones puedan entrar en un solo tubo endoneural  y sólo va a persistir uno. Que muchos filamentos no entren en tubos endoneural y se pierdan en el tejido conectivo circundante o que exista degeneración de los filamentos en regeneración.
Es conocido que sólo cuando el axón llega al órgano terminal recién las células de Schawann comienzan a formar la vaina de mielina. Que la demora del crecimiento del axón es mayor a nivel de la lesión o en los sitios de reparación. Y que en condiciones óptimas el filamento axónico alcanza el 80 %de su diámetro y presenta una velocidad de conducción menor.
¿Qué cambios musculares ocurren después de una lesión de nervio?  Se producen cambios degenerativos, se altera la respuesta a la acetilcolina, pérdida de fibrillas y estrías musculares, atrofia muscular completa. Reemplazo de músculo por fibrosis. A  los seis meses se altera la placa mio neural.
¿Cuándo explorar un nervio? Cuando existe parálisis grave después de una lesión abierta sobre el trayecto de un nervio. Parálisis después de una lesión cerrada, especialmente en lesiones de alta energía. Lesión de nervio asociada a lesión arterial, o fractura que requiera una osteosíntesis urgente. Fracaso en la recuperación después de una lesión cerrada. Dolor persistente y tratamiento de un neuroma doloroso  y  pérdida de la sensibilidad.

El diagnóstico de una lesión de un nervio es aparentemente fácil pero muchas veces no lo es. Es importante ante una herida cortante realizar un examen de motricidad específica para cada nervio, asimismo el examen de las áreas de sensibilidad, conociendo las variaciones que pueden tener.

 

 Variaciones de inervación de la mano

 

El examen de discriminación de dos puntos es importante.. En los niños el examen se complica por la poca colaboración de ellos. Pero la parálisis simpática  en el territorio del nervio afectado produce una piel rojiza en las primeras dos semanas y posteriormente  se pone fría y seca.
 
 
Ante la duda de una lesión de nervio se debe considerar la exploración del mismo, la postergación ocasiona  perder una gran oportunidad para el restablecimiento de la función.
La electromigrafía no es un examen de rutina, si es útil después de la tercera semana, evalúa la respuesta muscular a un estímulo eléctrico y puede medir la velocidad de conducción .
Seddon describe tres tipos de lesiones, neuropraxia, que es la pérdida de la función del nervio. Axotnotmesis, existe un daño del axón., se produce la degeneración walleriana y la neurotmesis cuando hay daño del nervio  y no hay continuidad.
Sunderland  realiazó un sistema de clasificación más elaborada,  los clasifica en cinco tipos  de acuerdo al grado de gravedad de la lesión de la estructura dañada.
¿Cuándo hay que reparar un nervio? La reparación primaria es la que se realiza por emergencia a las pocas horas de ocurrido la lesión. La reparación primaria retardada es la que se realiza hasta los 7 días y la reparación secundaria después de los 15 días.
La reparación primaria es el tratamiento de elección pero hay que evaluar que tipo de lesión se tiene, si se trata de una herida limpia, debe repararse lo antes posible. Si existe una herida contaminada por fractura expuesta o por proyectil de arma de fuego  o gran pérdida tisular se aconseja una reparación primaria retardada.
Las neurorrafía  secundaria sobre condición favorable tiene un mejor resultado que una neurorrafia  primaria en condición no favorable.
¿Cómo se debe reparar un nervio? La técnica de sutura inicialmente era del tipo epineural, con resultados muy variables, dependiendo mucho del tipo del nervio, si es un nervio sensitivo o motor sólo o uno de tipo mixto.  O dela alineación que se daban a los fascículos. Posteriormente Milessi realiza una técnica de sutura entre fascículos resecando el epineuro. Existe otra técnica la epiperinerural   donde se suturan  fascículos junto al epineuro  dándole mayor resistencia. Tupper   encontró que no había una diferencia demostrable entre una sutura  epineural y fascicular.
Sutura Interfasicular
 
Sutura peri epineural
 
Es conocido que no debe haber tensión a nivel de las suturas, se prefiere el uso de injertos a una sutura bajo tensión, defectos mayores de 1 cm, deben ser reparados por injertos de nervios, sobre todo en las reparaciones diferidas. Después de la tercera semana hay que resecar el neuroma proximal y el glioma distal. La palpación es útil para determinar si existe fibrosis.

Los nervios donadores de elección son el cutáneo medial del antebrazo para nervio digital o pequeños defectos y el nervio sural para nervios mayores.

 

Obtención nervio cutáneo medial del antebrazo

 

Obtención del nervio sural

 

Obtención del nervio sural
Los grandes defectos de nervio sobre todo en lesiones por sierra circular donde existe mucho tejido cicatrizal, retracción de los cabos de los nervios o pérdida extensa de los mismos, requiriendo grandes injertos con un mal pronóstico funcional. Pero con gran expectativa de recuperar la sensibilidad protectora de la extremidad.
En los miembros superiores  hay que recordar que el nervio mediano da una sensibilidad del 1ero hasta la mitad radial del cuarto dedo y es motor para oponencia,  en las lesiones graves con mal lecho o defectos grandes el objetivo sería dar sensibilidad a la mano y planificar las transferencia tendinosas para oponencia del pulgar. El nervio radial da ramas motoras altas a nivel del tercio superior del antebrazo y contribuye poco a la sensibilidad de la mano. Las transferencias tendinosas dan buenos resultados cuando son lesiones únicas. El nervio cubital inerva la musculatura intrínseca de la mano lo que  hace muy difícil su sustitución.
Las lesiones de nervio radial asociadas a fractura  de humero deben ser exploradas si requieren osteosíntesis o si  la parálisis se produce después de un intento de reducción. Es importante valorar la recuperación del musculo braquioradial o supinador largo, que sería el primero en recuperarse, dependiendo de la altura de la lesión después de tres meses se indica la exploración quirúrgica, sabiendo que el nervio crece en promedio 1 mm por día. Se realizará una electromiografía previa. 
La ecografía puede ayudar a identificar la lesión,  determinar el grado de fibrosis y  el tamaño del defecto del nervio.
La recuperación después de la reparación depende del número de axones que alcancen su objetivo correcto y su posterior mielinización  y  están influenciados por la demora de la reparación, la calidad de los extremos de nervio coadtados, la exactitud de los fascículos en el momento de  la sutura, la longitud del defecto, la sutura sin tensión y la calidad de la técnica quirúrgica.
La evaluación de la recuperación de la función se realiza por un sistema  clínico tanto de la motricidad y sensibilidad.
 
 
MO
Ausencia de contracción
M1
Contracción perceptible en músculos superiores
M2
Movimiento sin acción de la gravedad
M3
Movimiento contra la gravedad
M4
Movimiento contra resistencia
M5                     Normal
 
S0
Ausencia de sensibilidad
S1
Sensibilidad cutánea profunda
S2
Sensibilidad al dolor y táctil
S3
Existe discriminación entre dos puntos
S4
Sensibilidad normal
 
El pronóstico del resultado después de una reparación de  nervio dependen de la edad, nivel de la lesión, tipo de lesión ( tracciones peor pronóstico),la causa de lesión, la demora en la reparación, las lesiones asociadas,  como de  tendones y arterias.
En la unidad de miembro superior se viene operando cada vez más lesiones de nervio periféricos, siendo un a dos casos por mes excluyendo las lesiones de nervios digitales y lesiones asociadas a fracturas.
Estas lesiones son un reto para el equipo quirúrgico y para el paciente porque sus expectativas son muy grandes y requieren de un periodo prolongado de rehabilitación.
Nuestros resultados en la recuperación motora  están encima del 80 % y un poco menos a nivel sensitivo.
Se puede concluir que el tratamiento de  estas lesiones  requieren el conocimiento anatómico regional, de una técnica quirúrgica adecuada, el trabajo en equipo y el tratamiento oportuno de estas lesiones.
Sección nervio digital
 
íNeurorrafia
 
Sección de nervio mediano
 
Neurorrafía nervio mediano
 
Lesión antigua del nervio mediano con pérdida de 6 cm.
 
Injerto de nervio sural para mediano.

 

 

Junta Directiva

Dr. Pablo Ugarte
Presidente

Dr. Marcelo Lizarraga F.
Vice-presidente

Dr. Orlando Coacalla V.
Sec. General

Dr. Ivan Salce Cutipa
Sec. Acción Científica

Dr. Ruben del Castillo
Tesorero

Dr. César Ávalos A.
Sec. Filiales

Dr. David Torres M.
Sec. Capítulos

Dr. Guillermo Zvietcovich
Vocal

Dr. Jaime Vásquez I.
Vocal

Dr. Rolando Suárez
Past Presidente

 

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