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Dr. Pablo Ugarte Velarde
Vicepresidente SPOT
Jefe se Servicio Miembro Superior y Rodilla del HNERM
Sub. Especialización Cirugía Mano.
Universidad Católica Curitiba - Brasil
Web: www.cirugiademanoperu.com
Lesión de tendones flexores:

Las lesiones de los tendones flexores son frecuentes y su reparación necesita de un cirujano  de mano o un cirujano entrenado  para  realizar estas tenorrafías, El manejo y tratamiento de estas lesiones de forma inadecuada deja mucha incapacidad, una mano rígida que no  consigue  una flexión adecuada, con dolor  y muchas veces pueden presentar lesiones asociadas no diagnosticadas, como lesiones de nervios.
 
Los tendones flexores son estructuras especializadas que trasmiten el movimiento a partir de la fuerza de los músculos, siendo su principal función el deslizamiento.
El conocimiento de la macro anatomía como de la micro anatomía es de suma importancia para el tratamiento de estas lesiones.
 
A nivel de la muñeca, el conocimiento de la distribución y las  características individuales de los tendones superficiales y de los tendones flexores profundos son necesarios, siendo los tendones superficiales del tercer y cuarto dedo más anteriores  con respecto a los tendones superficiales del segundo y quinto dedo (Figura 1). La integridad de los dos tendones flexores,  superficial y los  profundos son necesarios para el buen  funcionamiento de la mano. Hay que evitar  que los dos tendones se adhieran entre ellos y consigan un adecuado deslizamiento por los túneles osteofibrosos de la mano.
 
Figura 1: anatomía mano
 
 
Los tendones flexores profundos nacen de un solo origen y  actúan en sinergismo  a diferencia de los tendones superficiales que nacen diferenciados; esto es importante cuando se necesita  realizar la  transferencia de los  tendones. .Además,  el  veinte por ciento de las personas carecen del flexor superficial del quinto dedo,  en las lesiones   graves de éste dedo,  se podría realizar la tenorrafía sólo del tendón profundo.
A nivel de los dedos,  los tendones pasan por los túneles osteofibrosos  reforzadas por poleas. Existen cinco poleas anulares y cuatro poleas cruzadas, las que sirven para que el tendón se deslice en línea con las falanges siendo las poleas A2 y A4  indispensables para el dedo.
 
La nutrición de los tendones se da por un sistema de pequeñas arterias o vínculos, por la irrigación entre músculo y tendones, también a nivel de la inserción del hueso y además se da una nutrición por la sinovial.
 
Existe cuatro sistemas de vinculas (ver figura 2); dos sistemas V1, V2 para los tendones superficiales y V 3 y V4 para los tendones profundos. Las lesiones de las vínculas hacen que el pronóstico sea peor.
 
La cicatrización de los tendones se realizan en tres fases la primera de 0 a 5 días que es la fase inflamatoria en este periodo se pueden  realizar todas las reparaciones. Aunque algunos consideran ideal el  periodo de ventana entre la fase inflamatoria y fibroblastica.
La segunda fase la fibroblastica es de 5 a 28 días, y la  tercera fase la de remodelación
 
Se han  descrito 5 zonas de la mano  con características propias, que son  basado en la clasificación de Verdan y Michon ( figura 3 ) .
 
La zona 1: Va desde la inserción del  tendón superficial hasta la falange distal; se caracteriza por contener un sólo tendón, el profundo, y tienen un grado de deslizamiento pequeño.
La zona 2: Es la conocida zona de nadie de  Bunnell. Se decía que no se podía hacer una tenorrafía en esta zona; es la zona de  los túneles osteofibrosos y va desde la inserción del tendón superficial hasta la polea  A1. En esta  zona existen dos tendones el superficial  y el profundo. La técnica de tenorrafía es muy exigente.
La zona 3: Comprende desde la polea A1  hasta el inicio del túnel del carpo; en  esta zona se asocia a lesiones de nervios digitales.
La zona 4: Es otra área crítica, donde muchas estructuras confluyen en un pequeño espacio. Se  asocia a lesión del nervio mediano y lesiones de los arcos palmares. En esta zona se lesionan múltiples tendones, siendo necesarios múltiples tenorrafías con mayor incidencia de adherencia entre estas, con un pronóstico peor.
La zona 5: En esta zona, los tendones cicatrizan bien, las tenorrafías son de buen pronóstico, pero se asocian a lesiones vásculo nerviosas.
 
Figura 3: zona  de la mano
 
 
El diagnóstico de estas lesiones son generalmente fáciles, pero muchos pacientes no son examinados adecuadamente. Hay que valorar en todos los pacientes que vienen con herida en la mano, la sensibilidad de los dedos, al igual que la flexión activa de la articulación interfalangica distal (función del tendón flexor profundo), la flexión activa de la articulación interfalangica proximal que lo realiza el tendón flexor superficial. Es necesario recordar que la flexión activa de la articulación metacarpofalángica es realizada por la musculatura intrínseca de la mano (músculos  lumbricales)  los cuales generalmente están indemnes  en éstas lesiones. (figura 4 )
Existen lesiones que no son producidas por heridas cortantes, son  arrancamientos de la inserción del tendón profundo a nivel de la falange distal (zona 1 ) , generalmente se producen cuando uno de los dedos se engancha y uno realiza una flexión vigorosa . En estos casos el estudio radiográfico nos ayuda a determinar si está  asociado a un arrancamiento de un fragmento de la falange distal y de ser as cuáll es  su ubicación.
Otro examen auxiliar es la ecografía, ayuda a  localizar el cabo proximal del tendón roto y planificar las incisiones a realizar.
 
Pardini dice en su libro de lesiones traumáticas que el objetivo de la tenorrafía debe ser preservar la circulación, preservar el liquido sinovial, el retorno de la función lo más pronto  posible.
 
Los principios del tratamiento de las lesiones de los tendones flexores son: preservar la función de deslizamiento y eso se consigue haciendo una  tenorrafía con poca tensión, se deben conservar integras las estructuras anatómicas, tener mucho cuidado al manipular las vínculas porque si se lesionan tiene un mal resultado, Se tiene que preservar el sistema de poleas sobretodo la A2 y A4.  La técnica quirúrgica debe ser traumática y  con material adecuado. La tenorrafía tiene que ser fuerte para permitir una  movilización pasiva inmediata.
 
Bunnell decía que la sutura de los tendones recién seccionados producirán un mejor resultado. Esta afirmación es válida siempre que se cuente con un cirujano capacitado y con un material adecuado. Es preferible realizar una tenorrafía en condiciones ideales, que una tenorrafía al momento de la lesión por un cirujano agotado o sin instrumental especializado.
 
Existen tres tipos de tenorrafía según el tiempo en que se realicen. La tenorrafía primaria,  que se realiza en la primera fase de la cicatrización (5 días),  algunos cirujanos prefieren esperar la segunda ventana terapéutica para realizarla después del quinto día.
La tenorrafía retardada se realiza entre el quinto día  y las dos semanas siguientes.
La tenorrafía secundaria precoz se realiza después de los 15 días. En esta etapa el tendón está retraído, la mayoría de las veces si se consigue realizar, se encuentra en tensión y con un porcentaje mayor de  ruptura. Otra posibilidad es que las poleas estén retraídas y muchas veces necesiten reconstrucción pero  si ellas son competentes se indican injertos tendinosos precoces.
Las tenorrafías secundarias .En éstas se emplea la técnica de Hunter ( dos tiempos), en la cual se reconstruyen las poleas ,y  se colocan cordones de silicona ( silastic), que producen un proceso inflamatorio sinovial alrededor del mismo, asemejando los túneles osteofibrosos,. Después de tres meses de rehabilitación, para no perder rangos articulares, se realiza el injerto tendinoso. El tendón más usado como dador es el pequeño palmar ( que tiene que ser examinado si existe o no, el 10 %  de las personas no esta presenten). Una tenorrafía secundaria da peores resultados y muchas veces requieren de una tenolisis.
 
Figura 4: Lesión tendones zona II
 
           
Si existe lesión de tendones y nervios se indica la neurorrafia en el mismo tiempo que la tenorrafía. Si existe fractura es necesario realizar una osteosínteis  anatómica y estable ya que las falanges conforman la cara dorsal de deslizamiento del  tendón.
En caso de gran pérdida tegumentaria se indica la reconstrucción de poleas con tenorrafía secundaria de dos tiempos.
 
Existen diferentes técnica de sutura de tendón .La Kessler, modificada por Tajima con una sutura epitendinosa continua ( figura n 5 ) que ha sido usada por mucho tiempo por ser considerada la mejor.
Actualmente se recomienda que al realizar las tenorrafías existan un mínimo de 6 cabos  de suturas que la atraviesen..
 
Figura 5: Técnica Kessler, modificada
El lugar donde queda el nudo también es importante, si él queda fuera del lugar de la tenorrafia interfiere con el deslizamiento del tendón y si el nudo esta dentro interfiere con la cicatrización del tendón.
 
En forma personal uso una técnica propia la cual consta de una sutura central tipo Kessler y dos suturas laterales tipo lazo con una sutura poliéster 2 0..  importancia se debe a que es muy resistente y  soporta cargas encima de 25 ks mientras las otras sólo soportan de 6 a 8 kilos. Doy énfasis en  dejar el tendón de forma ovalada en su sección.
Figura 6: Técnica pasando 6 hilos a través de la sección
 
 
 
Realice un trabajo de esta técnica  de sutura usando diferentes tipos de suturas poliéster 2 0 y lo compare con el  nylon 4 0 que antes se indicaba. Concluí que la sutura poliéster es  mucho más resistente.  (figura 7)
También encontré una variable interesante es el tipo de aguja, cuando se emplea una  grande, el fallo de la tenorrafía, es por el corte  del tendón que realiza la aguja. Al ser sometido a cargas sucesivas el tendón es cortado por la sutura.
Otra variable importe es quien realiza la tenorrafía, cuando es hecha por cirujanos con experiencia se comportaba mucho más resistente que la realizada por médicos con poca experiencia.
Este estudio refuerza lo que ya sabíamos y la necesidad de realizar talleres teóricos prácticos de tenorrafía para los cirujanos de hospitales que no cuentan con  especialistas de mano. Pienso que todos los que realizan este tipo  de cirugía deberían pasar por un taller y verificar su técnica y cuánta carga resiste.
 He observado tenorrafía que fallan a nivel de los nudos.
 
Figura 7: Dinamómetro a 25 kilos falla sutura al nivel del nudo  
 
 
La movilización inmediata de los dedos  después de una tenorrafía, reduce las adherencia, aumenta el contenido de ADN resistente a la tracción y la captación de líquido sinovial.
 
Existen tres protocolos post operatorios; el de Kleinert, con unas férulas con flexión pasiva mediante unos elásticos que permiten una extensión activa pero  se han reportado complicaciones como rigidez en flexión.
El protocolo de Duran  en el cual se usa una férula dorsal para evitar la hiper extensión y se orienta una movilidad pasiva controlado; este protocolo es el más usado.( figura 8 )
Strickland preconiza la movilidad activa controlada.
 
Figura 8: Técnica Kleinert  
 
Técnica de Duran
 
 
La evaluación de resultados se realizan midiendo la distancia entre la pulpa del dedo y la palma, el cual determina el grado de  flexión.  Y la distancia entre la uña y la mesa mide la extensión o la pérdida de esta.
Otros métodos miden la sumatoria de rango articular de las articulaciones metacarpofalángica, interfalangica proximal e interfalángico distal y lo comparan con el lado sano. Una modificación de ésta excluye la articulación metacarpofalángica  cuyo   motor es el músculo lumbrical y no los tendones flexores. (figura n 9)
 
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La adherencias es la primera complicación deja una mano con poca función La segunda complicación es la ruptura con una tasa dell 4 al 10 % , y ocurren en las primeras semanas de la cirugía otra complicación es la rigidez articular. Existen otras complicaciones como el síndrome  simpatico reflejo (sudeck ), infecciones
La reparación de los tendones flexores sigue siendo un desafío para los cirujanos,  requiere un conocimiento amplio de la anatomía, una técnica atraumatica,  entrenamiento previo, disponer de un material adecuado, de una terapia física y rehabilitación. El paciente tiene que  colaborar y entender todas las etapas de su recuperación.
 
 
Tenorrafía del tendón flexor superfical. Y profundo
 
Cierre de la sinovial
 
Bibiografia:
  • Traumatismo da Mao PardiniMedsi
  • Técnicas en cirugía Ortopédica Mano Strickland Graham
  • Cirugía de la Mano y la muñeca Kevinc. Chung   Elsevier
  • Green s Operative Hand Surgery Elsevier
  • Campbell  Cirugía Ortopedica  Crenshaw
  • Tesis de rehabilitación en cirugia de tendons flexores de la mano zona II. Universidad de Chile Facultad de Medicina 2006 Paulina Sáez.
 
  

 

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