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Dr. Pablo Ugarte Velarde
Cirujano de Mano Clínica Ricardo Palma.
Servicio  Cirugía de Miembro Superior
Hospital Rebagliatti

Profesor Universitario
www.cirugiademanoperu.com

 
En la artritis reumatoidea y en los síndromes reumáticos; muchas veces son afectados la extremidad superior y particularmente las manos. Se trata de muchas  de enfermedades sistémicas o manifestaciones musculo esquelética de enfermedades degenerativas metabólicas, infecciosas .inmunológicas, que requieren un conocimiento muy amplio de la anatomía, fisiología y de todo  la ciencia médica.
En el tratamiento de estas enfermedades requiere la mayor parte de veces un conjunto de especialista con mucha experiencia  debe abarcar estudio psicológico, asistencia social, rehabilitación, terapia ocupacional, cirujanos especializados todos de ellos coordinados y comandados por el médico reumatólogo.
Lo ideal sería que ningún paciente con estas enfermedades requieran cirugía y que su enfermedad sea controlada o curada por terapias reumatológicas, inmunológicas o genéticas.
En la enfermedad reumática ocurren procesos patológicos muy complejos de entender. En forma muy simplificada, se diría que hay una aumento de la fase inflamatoria, intermediada aparentemente por factores inmunológicos,  que sería el causante del periodo de sinovitis, este podría  ser progresiva y producir desorganización articular.
                          
Sinovitis articular con destrucción ósea
 
Con las nuevas terapias iniciadas más precozmente, como las biológicas, se podría controlar las sinovitis agresivas. Que son la causante de distención articular, laxitud capsulo ligamentar, ruptura de ligamentos y de tendones hasta de la destrucción articular.
Hasta hace unos años solo eran referidos pacientes con deformidad   muy acentuadas en las manos, las llamadas deformidad en vendaval con graves luxaciones, dedos en cuello de cisne o en actitud en flexión de los dedos y rígidos. Que poco lo que se podía hacer por esos pacientes.
 
                                
                                                                                                     Mano reumática deformidad grave
 
Actualmente el tratamiento de la mano reumática sigue siendo un reto.  Son cirugías que requieren una planificación muy detallada y un conocimiento fisiopatológico de las lesiones. Pero  el tratamiento quirúrgico sólo es coadyuvante del tratamiento médico, el cual es  dirigido por el reumatólogo.
Los objetivos del tratamiento quirúrgico don aliviar el dolor, restituir la función, inhibir el progreso de la enfermedad en el área operada, prevenir contracturas y mejorar la estética de la mano.
Es importante la evaluación pre quirúrgica integral muchas veces son pacientes que tienen un sistema de defensas bajas, con problemas respiratorios o renales. Es estudio tiene que incluir radiografías de columna cervical, pulmones debe incluir el examen pre anestésico.
El resultado del tratamiento quirúrgico depende de muchas variables. Es importante conocer la expectativa del paciente y la explicación detallada del procedimiento quirúrgico, los objetivos de la cirugía, las complicaciones que podrían presentar y las soluciones de las mismas.
Los pacientes con estas enfermedades presentan características anatómica patológica que hay que conocer, la mayoría presenta piel muy delicada, osteoporosis, problemas de coagulación, defensas bajas. Siendo más  susceptibles a desarrollar complicaciones como hematomas, infecciones.
Las patológicas más frecuentes encontradas son: sinovitis, tenosinovitis,  luxación y ruptura de tendones, síndromes compresivas de nervios periféricos, artrosis con destrucción ósea, luxación o sub luxación de articulaciones, anquilosis, nódulos reumáticos, quiste sinovial, ruptura ligamentares, retracciones musculo tendinosas.
 
   
Ruptura tendinosa
 
Tenoplastia
 
No existe un patrón común de deformidad cada paciente presenta una deformidad prácticamente única. Académicamente se ha tentado explicar una secuencia fisiopatología, que comenzaría con una sinovitis a nivel de la radio cubital distal, que produciría una ruptura ligamentar, un aumento en   tensión de los tendones  extensor del carpo longo y brevis que traería un desvió radial del carpo y una hiper extensión del primer y segundo metacarpiano con supinación del carpo acompañado por desvió volar del quinto y cuarto metacarpiano produciendo una mayor tensión en el abductor del quinto. Seguido de una luxación de tendones extensores,  rigidez de músculos intrínsecos.
 
Sinovitis extensa
 
Ruptura tendinosa, deformación en boton
 
El hombro y el codo son posicionadores de la mano en el espacio por eso se aconseja siempre operar  las articulaciones de proximal a distal Es importante tener una muñeca alineada y estable antes de pensar de reparar o reconstruir la deformidad de los dedos.
 
 
Sub luxacion radio cubital distal
 
efecto roce del cubito luxado sobre tendones
          
Dentro de todo está muy compleja enfermedad  y poca entendida fisiopatología de la  deformidad reumática. Puedo afirmar que la sinovitis va a producir ruptura de ligamentos, la luxación radio cubital distal  ruptura de tendones extensores.  El dedo de martillo evoluciona a cuello cisne secundario. La supinación de la mano con caída del cuarto y quinto metacarpiano condiciona el desvió cubital de los dedos.   Propongo un tratamiento quirúrgico precoz de las sinovitis que no responde por más de tres meses al tratamiento médico. La reconstrucción  de toda  sub luxación radio cubital distal.  El tratamiento inmediato del dedo en martillo, así como también la corrección del desvió volar del quinto y cuarto metacarpiano.
El tratamiento médico de las enfermedades reumáticas está progresando muy rápidamente, es necesario un tratamiento oportuno,  la cirugía  puede ayudar  al control del dolor, conseguir mayor función.   
 
 
 
reconstruccion quirurgica de mano
 
 
 
 
Bibliografía:
 
  1. Atlas upper Extremity  Raoul Tubiana
  2. Bases y Principios en Reumatogía,  Dr. Luis Vidal Neira  Boehringer  Ingelheim Perú.
  3. Biomecánica clínica del aparato locomotor;Rodrigo Miralles Marrero, Masson. 
  4. Campbell  cirugía Ortopedica  Crenshaw
  5. Cirugia da Mao . bases dinámicas e estructurais   E.A. Zancolli
  6. Cirugia da Mao  Pardini  lesoes nao traumáticas.
  7. Cirugía de la Mano y la muñeca Kevinc. Chung
  8. Green´s  Operative Hand Surgery   Elseveir  fifth edition.
  9. Hand Surgery Update American society for Surgery on the Hand
  10. Operative Tecniques in Hand,Write, Forearm Surgery Thomas Hunt.
  11. Técnicas en cirugía Ortopédica Mano Strickland Graham
  12. Tratamiento de la mano reumática   Adrian Flatt.

 

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